dr Iwona Palicka
Wielu rodziców zastanawia się nad wyborem najlepszej ścieżki terapeutycznej dla swojego dziecka z trudnościami rozwojowymi – zarówno z tym poważniejszymi (niepełnosprawność ruchowa, autyzm, wady genetyczne) jak i mniejszego kalibru (trudności w uczeniu się i zachowaniu, nieharmonijny rozwój psychoruchowy). Terapeuci, szczególnie ci z mniejszym doświadczeniem również nie zawsze ułatwiają dokonania wyboru, ponieważ kierują się często mitami na temat poszczególnych metod terapii oraz nadziejami z nimi związanymi; ponadto, wielu specjalistów przywiązuje się do jakiegoś obszaru swoich kompetencji świata poza nimi nie dostrzegając. Stąd często można usłyszeć dylemat: którą z popularnych metod neurorozwojowych wybrać dla dziecka, od której rozpocząć terapię?
Jako diagnosta oraz terapeuta pracujący z dziećmi od 1998 r. sama wielokrotnie słyszałam: „tylko terapia odruchów!, bez wyhamowania odruchów pierwotnych nie będzie postępu w integracji sensorycznej” albo „tylko integracja sensoryczna, ona też hamuje odruchy, a terapia odruchów nie ma sensu”.
Ale mając w koszyku usług kilka metod terapii (między innymi Integrację Sensoryczną – SI wg A. J. Ayres oraz metodę stymulacji i hamowania odruchów wg INPP) i prowadząc wspomaganie wielu dzieci już od ponad 20-tu lat mogę podzielić się swoim doświadczeniem oraz spostrzeżeniami.
Patrząc rozwojowo: jeszcze w życiu płodowym jako pierwsze kształtują się i dojrzewają najbardziej podstawowe zmysły – czucie zawierające dotyk (powierzchniowy, eksteroceptywny) i propriocepcję (czucie głębokie z mięśni, ścięgien i stawów, inaczej: kinestezja, zmysł kinestetyczny – zmysł orientacji ułożenia części własnego ciała) oraz zmysł przedsionkowy (błędnik i jego połączenia – zmysł równowagi i czucia ruchu), nieco później kształtuje się oko (zmysł wzroku) oraz ucho (zmysł słuchu). Zmysł dotyku – skóra, śluzówki wewnątrz jamy ustnej, śluzówki przewodu pokarmowego, rozwija się już od poczęcia, a pierwsze reakcje na dotyk obserwowane są już w 5. tygodniu życia płodowego; błędnik stanowiący centrum dowodzenia całego systemu przedsionkowego jest już częściowo unerwiony w 8. tygodniu życia płodowego, a w pełni – w 16. tygodniu życia płodowego.
Natomiast odruchy pierwotne, czyli pierwsze automatyzmy ruchowe, z którymi przychodzimy na świat, a które są naszym pierwszym wyposażeniem motorycznym pozwalającym nam przeżyć, odpowiednio się ułożyć i ruszać, wykształcają się nieco później w reakcji na bodźce sensoryczne (jako pierwszy – ok. 9 tygodnia prekursor odruchu Moro, później kolejne: ok. 12 tygodnia toniczny odruch błędnikowy w zgięciu oraz odruchy chwytne, ok. 18 tygodnia asymetryczny toniczny odruch szyjny, ok. 20 tygodnia odruch grzbietowy Galanta, ok. 24-26 tygodnia odruchy ssania i szukania, natomiast toniczny odruch błędnikowy w wyproście pojawia w momencie, gdy dziecko gotowe do porodu wstawia główkę do kanału rodnego, obniża barki i próbuje wyprostować rączki i nóżki).
Wg A. Jean Ayres, twórczyni koncepcji integracji sensorycznej, to właśnie podstawowe systemy sensoryczne (przedsionkowy, dotykowy i proprioceptywny) warunkują prawidłowy rozwój w okresie płodowym i niemowlęcym oraz wpływają na integrację odruchów pierwotnych po urodzeniu. Wg S. Goddard-Blythe odruchy pierwotne hamują swoje działanie, integrują się z wyższymi ośrodkami w mózgu przechodząc pod ich kontrolę w pierwszym roku życia; na bazie tego dojrzewania pojawiają się odruchy posturalne gwarantujące ochronę głowy oraz zgrabność i płynność ruchów, pojawiają się także złożone ruchy celowe zależne od woli (i wyższych ośrodków w korze mózgowej).
W prawidłowym rozwoju sensomotorycznym dzieje się to spontanicznie, poprzez pojawianie się kolejnych kamieni milowych rozwoju psychoruchowego (zgięcie-rozluźnienie, unoszenie głowy, przenoszenie środka ciężkości z klatki piersiowej w kierunku spojenia łonowego i przyjmowanie podporu na przedramionach i dłoniach, pełzanie, przyjmowanie pozycji czworaczej, turlanie, siadanie, wstawanie, chodzenie…). Odbywa się to dzięki heterarchicznej organizacji układu nerwowego (ośrodki w mózgu rozwijają się zarówno w systemie hierarchicznym, jakby pączkując na sobie w określonej kolejności: rdzeń kręgowy, pień mózgu, śródmózgowie, kora mózgowa, ale także w systemie sieciowym – rozrastając na boki tworząc zaawansowane struktury i szlaki zmysłowe – podkorowe; ich działanie jest wzajemnie skorelowane: funkcjonowanie wyższych ośrodków korowych mózgu uzależnione jest od prawidłowego działania struktur podkorowych oraz bodźców środowiskowych) oraz wrodzonej sekwencji rozwojowej (uwarunkowanej genetycznie), co oznacza, iż każdy wyższy ośrodek w mózgu aktywuje się i rozwija wtedy, kiedy przychodzi jego czas uwarunkowany genetycznie oraz pojawią się odpowiednie czynniki środowiskowe, będące katalizatorem wrodzonego programu rozwojowego. W rozwoju filogenetycznym zapisane są programy ruchowe, także programy hamowania odruchów w aspekcie czasu oraz kolejności; w rozwoju ontogenetycznym musimy mieć wykształcone podstawowe systemy zmysłowe oraz możliwości motoryczne, a także dostęp do czynników sensorycznych aktywujących te programy: dostęp do dotyku (zarówno bliskich ramion rodzica jak i kontaktu z twardym podłożem), dostęp do wrażeń przedsionkowych (podnoszenie, odkładanie, bujanie, zabawy ruchowe). W pierwszym roku życia dziecko bardzo intensywnie pracuje pokonując wyzwania ruchowe, unosząc głowę, zmieniając pozycję, przemierzając setki kilometrów podłogi. Hamowanie odruchów oraz pojawianie się dojrzałych wzorców ruchowych jest zatem aktywnością własną dziecka, a nie biernym oczekiwaniem na pojawienie się zmiany pod wpływem stymulacji bodźcem.
Czyli: aby mogły hamować się odruchy pierwotne i pojawiać odruchy posturalne musimy mieć podstawowe umiejętności sensomotoryczne, aby działać, i środowisko różnorodne w bodźce (ale nie nadmiernie przeciążające). Dysfunkcje w hamowaniu (integrowaniu się) odruchów pierwotnych bądź niepełny rozwój odruchów posturalnych – występujący przy braku uszkodzeń neurologicznych – zostały nazwane przez specjalistów z INPP niedojrzałością neuromotoryczną (neuromotor immaturity – NMI).
Kiedy przyjrzymy się wzorcom trudności obecnym przy niedojrzałości neuromotorycznej (por. http://inpp.pl/odruchy-173.html) zauważymy, że w dużej części pokrywają się one z wzorcami zaburzeń/dysfunkcji w zakresie integracji sensorycznej/przetwarzania sensorycznego zarówno w aspekcie reaktywności na bodźce, jak i w aspekcie motoryki czy planowania ruchu, które opisywała A. J .Ayres oraz L. J. Miller.
Powstaje zatem pytanie – czy zacząć od terapii integracji sensorycznej czy może lepiej od razu rozpocząć terapię stymulacji i hamowania odruchów wg INPP ?
Podejście neurorozwojowe poprzez myślenie: najpierw zmysły, prawidłowa integracja zmysłowa, czyli współpraca między systemami sensorycznymi, wykształcenie podstawowych umiejętności motorycznych, a później hamowanie odruchów powinno ułatwić nam wybór terapii.
U dziecka starszego – od 6/7 roku życia, które ma wykształcone podstawowe umiejętności motoryczne, a także odpowiednią motywację do współpracy możemy wprowadzić terapię INPP; opiera się ona na ćwiczeniach fizycznych, wzorowanych na naturalnych wzorcach ruchowych z pierwszego roku życia; jest to metoda całkowicie nieinwazyjna, wymagająca jednakże pewnej systematyczności (1 lub 2 ćwiczenia zadane przez terapeutę wykonywane są w warunkach domowych, najczęściej codziennie pod nadzorem rodzica, przez 8 tygodni, po czym następuje ewaluacja postępów oraz modyfikacja programu ćwiczeń); dzieci młodsze, od 4. roku życia mogą skorzystać z programu ćwiczeń grupowych realizowanego przez nauczycieli w placówce (dzieci wykonują ćwiczenia 10-15 minut przez 5 dni w tygodniu); czas trwania takiego programu wynosi zwykle 12-18 m-cy,
w szczególnych przypadkach program może być przedłużony.
Program INPP nie jest przeznaczony dla dzieci poniżej 4 roku życia ze względu na realne fizyczne trudności w realizacji zaproponowanych ćwiczeń; nie jest również przeznaczony dla dzieci o dużych trudnościach motorycznych i bardzo osłabionej kontroli posturalnej.
Dla dzieci młodszych oraz dzieci z poważniejszymi wzorcami zaburzeń integracji sensorycznej (szczególnie dla dzieci z zaburzeniami ruchowymi o podłożu sensorycznym oraz dyspraksją) bardziej przydatne będzie rozpoczęcie działań od terapii integracji sensorycznej. Terapia ta zakłada, że to terapeuta ma za zadanie tak zorganizować środowisko w sali terapeutycznej, aby było ono na tyle różnorodne i dla dziecka porywające, by poprzez wyzwania dla zmysłów oraz narządu ruchu aktywować nowe reakcje adaptacyjne, które są podstawą planowania i organizacji działania. Terapeuta musi znać wzorce zaburzeń dziecka (znane dzięki specjalistycznej diagnozie), ponieważ są one podstawą do rozpoczynania terapii SI, natomiast dobra relacja terapeutyczna, jaka nawiązuje się podczas terapii, ułatwia terapeucie szybkie reagowanie na zmieniające się w toku terapii potrzeby sensoryczne dziecka. Podstawą terapii SI jest myślenie o reakcjach adaptacyjnych, a jako cel główny stawiana jest coraz lepsza praksja (planowanie motoryczne).
Musimy sobie zdawać sprawę, iż terapia SI nie jest terapią nastawioną na wyhamowanie odruchów pierwotnych, ale dzięki tej terapii przygotujemy dziecko do kolejnej ścieżki terapeutycznej, jaką może być terapia nastawiona na pracę z odruchami wg INPP.
Terapia INPP jest przeznaczona przede wszystkim dla dzieci z trudnościami w uczeniu się i zachowaniu (w tym z lękami), bez uszkodzeń neurologicznych, o przynajmniej przeciętnych możliwościach intelektualnych i względnie dobrej motywacji i chęci do współpracy. Część dzieci rozwijających się w spektrum autyzmu również odnosi z tej terapii sporo korzyści, jednakże najczęściej wtedy, gdy wcześniej zostały przygotowane do współpracy podczas terapii integracji sensorycznej.
Nie badano efektywności terapii INPP wobec dzieci z wadami genetycznymi, jednakże wydaje się, iż nie jest to terapia przeznaczona dla tej grupy pacjentów ze względu na odmienny niż niedojrzałość neuromotoryczna mechanizm obserwowanych trudności neuropoznawczych (najczęściej jest to uwarunkowana genetycznie odmienność w budowie neuronów oraz osłonki mielinowej, co powoduje utrudnienie w przejmowaniu kontroli przez wyższe ośrodki mózgowe).
Wykorzystane źródła:
Ayres, A.J. (2015). Dziecko a integracja sensoryczna. Gdańsk: Harmonia.
Goddard-Blythe, S. (2015). Niedojrzałość neuromotoryczna dzieci i dorosłych. Warszawa: Wyd.Naukowe PWN.
Goddard Blythe, S. (2018). Odruchy, uczenie się i zachowanie. Okno do umysłu dziecka. Warszawa: Wyd.Naukowe PWN.
Maas, V.F (2016), Uczenie się przez zmysły : wprowadzenie do teorii integracji sensorycznej. Gdańsk: Harmonia.
Miller, L. J. (2016). Dzieci w świecie doznań. Jak pomóc dzieciom z zaburzeniami przetwarzania sensorycznego?. Gdańsk: Harmonia.
IWONA PALICKA, Doktor nauk o zdrowiu, Specjalista Psychologii Klinicznej w zakresie Neuropsychologii (obszar zainteresowań: neuropsychologia rozwojowa), terapeuta metod neurorozwojowych (SI, INPP, BI, Johansen-IAS), diagnosta, specjalista diagnostyki zaburzeń rozwojowych typu FASD, terapeuta traumy w modelu psycho-neurofizjologicznym (SomaticExperencing™, NARM™, SOMA-Embodiment™, NAPD, Brainspotting®), wykładowca akademicki, dyrektor Centrum Stymulacji Rozwoju Dziecka w Poznaniu, członek Rady Fundacji Fastryga, Prezes Polskiego Towarzystwa Integracji Sensorycznej, Sekretarz Polskiego Stowarzyszenia Somatic Experiencing; autor oraz współautor wielu publikacji naukowych i popularnonaukowych dotyczących FASD, Integracji Sensorycznej, zaburzeń neurorozwojowych i traumy rozwojowej. Pracuje od 1998r. pierwsze szlify zdobywając w Szpitalu Rehabilitacyjnym dla Dzieci w Kiekrzu (specjalność: rehabilitacja narządu ruchu).